Diferenças entre Plano de Saúde e Convênio Médico

O laboratório Dirceu Dalpino atende através de diversos convênios médicos, visando facilitar a vida de seus clientes.

Você já tem um convênio médico? Sabe a diferença entre convênio médico e plano de saúde (ou seguro saúde)?

Neste artigo, vamos esclarecer as diferenças entre esses dois tipos de serviço, que muitas vezes são tratados como se fossem iguais. 

Os serviços de saúde são regulamentados pela LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora pareçam ser a mesma coisa, a principal diferença entre um convênio médico e um plano de saúde está na cobertura de ambos.

É importante que você saiba as características de cada um deles, para que possa definir o melhor custo-benefício e qual se encaixa melhor na sua realidade.

O convênio médico possui mais facilidades de contratação, menor custo, e algumas particularidades que vale a pena citar:

1. Descontos em consultas médicas (não são totalmente cobertas)
2. Sem necessidade de carência (é possível utilizar o plano logo após a contratação)
3. Não faz reembolso
4. Cancelamento de plano simplificado

O plano de saúde (ou seguro saúde), por sua vez, é mais completo, contudo mais burocrático em sua contratação, e tem maior custo:

1. Cobre o valor das consultas
2. Exige um período de carência para utilização (exceção feita para atendimentos de emergência, que podem ser feitos após 24 horas da assinatura do contrato)
3. Possibilidade de reembolso (dependo do contrato)
4. Cancelamento mais complexo, observando-se as cláusulas contratuais, regras de rescisão e possibilidade de multas

Vamos ver com mais detalhes cada uma das modalidades.

Convênio Médico

O convênio médico é um serviço oferecido por determinadas empresas, com descontos em diferentes serviços, como exames ou consultas médicas, por exemplo.

Plano de Saúde (ou Seguro Saúde)

Para o usuário final, em tese, a diferença entre o Plano de Saúde e o Seguro Saúde está na forma de acesso e pagamento/reembolso dos serviços.

1. No plano de saúde, o usuário escolhe os serviços dentro de uma rede credenciada pré-definida, com os custos cobertos diretamente pela operadora
2. No seguro saúde, o usuário pode escolher livremente os prestadores de serviço, mas precisa fazer o pagamento diretamente e solicitar o posterior reembolso à operadora, mediante apresentação das notas fiscais

Tipos de Planos

Ele pode ser contratado de forma individual ou coletiva, nos seguintes modelos:

1. Empresarial

Neste formato, uma empresa contrata o convênio médico para todos os colaboradores (que podem receber o benefício sem custos ou ter co-participação). É válido ressaltar que quanto maior o número de empregados, maior a margem de negociação da empresa que oferece os serviços de convênio.

1. Individual ou familiar

Nesta modalidade, a contratação do convênio é feita por pessoa física, podendo incluir ou não familiares (dependentes) no plano.

1. Coletivo por adesão

Plano normalmente contratado por sindicatos e instituições, para oferecer uma opção mais econômica a seus conveniados.

Cobertura Assistencial

Os convênios médicos e planos de saúde possuem os seguintes modelos de cobertura assistencial: ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e referência. 

Veja as características de cada um deles:

1. Ambulatorial

Este formato inclui consultas, exames e terapias. Não inclui internações e serviços odontológicos

1. Hospitalar

Neste plano, estão inclusos, além da cobertura ambulatorial, internações (inclusive em UTIs), tratamentos com radioterapia e quimioterapia.

1. Hospitalar com obstetrícia

Inclui, além dos itens do plano hospitalar, assistência ao acompanhamento pré-natal e parto.

1. Odontológico

Plano específico para os serviços de odontologia

1. Referência

É o plano completo, contemplando todos os serviços citados nos planos anteriores

As operadoras poderão oferecer combinações de diferentes segmentos, como por exemplo: 

• Plano com cobertura ambulatorial + cobertura hospitalar com obstetrícia, ou
• Plano com cobertura ambulatorial + cobertura odontológica

Fica a critério do consumidor escolher a opção que for mais adequada, em termos de custos e cobertura.

E você, já tem um plano de assistência médica? Veja as vantagens e os custos referentes a cada modalidade e verifique se são interessantes para você e sua família.